威院嚴重醫療事故 中風認障病人被誤派正常餐 進食哽喉心停不治 兩職員被調離崗位

威爾斯親王醫院發生嚴重膳食事故,一名本身患有認知障礙症、曾經中風、經評估需進食糊餐的54歲男病人,入院後被誤分派正常固體餐,餵食期間出現哽喉、氣道阻塞及心臟停頓,經全力搶救後仍於當日深夜不治。院方承認程序疏漏,已將涉事護士及病人服務助理調離臨床崗位,並啟動全面調查。

事件發生於本周三,該名男病人當日因精神狀態轉差,由救護車送往威院急症室,其後安排入住內科病房接受治療。由於病人入院時未有攜帶身份證明文件,院方為其登記虛擬身分號碼。

據院方初步調查,醫生已按病人臨床狀況,指示病人只可進食耐受餐類。惟醫院營養及膳食系統設定,使用虛擬身分號碼的病人會被系統預設為正常餐。當值護士未有主動翻查病人過往住院紀錄及吞嚥評估紀錄,未有手動修正膳食設定,導致病人當晚獲分派普通正常晚餐。

資料顯示,該名病人長期患病需頻繁住院,言語治療師早已評估其存在嚴重吞嚥障礙,恆常需要進食糊餐,不可進食固體食物。

當晚傍晚約6時,病人服務助理為病人餵食正常晚餐期間,病人突然出現不適。助理即時停止餵食並通報護士,護士發現病人血氧暴跌,隨即進行吸痰、供氧等急救,並緊急召喚耳鼻喉科及深切治療科醫生搶救,嘗試取出氣道阻塞物。期間病人一度心臟停頓,病情持續惡化,最終於同日深夜離世。

院方對事件深表難過,已約見家屬解釋事故經過、致歉並致以慰問,承諾全程跟進及提供協助。為審視事故成因,院方已將涉事護士及病人服務助理暫時調離臨床崗位,避免同類事故重演。

同時,醫院已透過醫管局早期事故通報系統上報事件,並成立根源分析委員會徹查整體流程漏洞,將於8星期內提交詳細調查報告,案件亦已轉交死因裁判官跟進。

院方重申,已即時向全院發出內部提示,要求醫護人員處理新入院、無證、使用虛擬編號的病人時,必須手動覆核病歷、吞嚥評估及膳食要求,嚴禁依賴系統預設設定,堵塞安全漏洞,保障病人飲食安全。